A Kamara alapításának 25. és köztestületté válásának 20. évfordulója alkalmat teremtett arra, hogy visszatekintsünk az alapítást megelőző törekvésekre, felidézzük az alapítás körülményeit és az elmúlt negyedszázad történéseit. A 25 éves távlat már nemcsak a visszaemlékezésekre, hanem „oknyomozó” elemzésekre is lehetőséget ad, bár sokszor hiányzik még a „történelmi távlat” a mélyebb összefüggések feltárásához. A kettős évforduló néhány olyan kérdésre is ráirányította a figyelmet, amelyek a kamara létével, szabályozásával és működésével kapcsolatban az elmúlt negyedszázadban nem egyszer vitát generáltak. Sorozatunk befejező részében a Kamara és a gyógyszerészet kérdéskörét próbáljuk körbejárni.

A sorozatoknak az a legáltalánosabb jellemzőjük, hogy előbb-utóbb befejeződnek. Így kell ennek lennie az elmúlt negyedszázad néhány tanulságát felvillantó sorozattal is, bár számos további olyan szempont mérlegelése és elemzése hasznos lehetne, amelyet – még érintőlegesen sem – vetettünk fel.

Az első nyolc részben a kamara negyedszázados történetéhez kapcsolódóan elsősorban a kamara szabályozásával, tevékenységével, működésének tapasztalataival foglalkoztunk, és csak ehhez kapcsolódóan, érintőlegesen kerültek szóba a gyógyszerészettel és a gyógyszerellátással kapcsolatos kérdések. Fontos azonban, hogy néhány alapvető, a kamara céljait és feladatait illetően fontos szempontra e sorozat keretei között is felhívjuk a figyelmet azzal, hogy ez esetben sem törekedhetünk teljességre, másfelől pedig a terjedelmi korlátok ezeknek a szempontoknak is csupán a felvillantására (és nem mélyebb elemzésére) nyújthatnak lehetőséget. Az alábbiakban mindössze három témakört érintek azzal, hogy az Alapszabály Célok és feladatok c. fejezetében, valamint az új 12 pontban foglalt valamennyi szempont elemzése hasonlóképpen indokolt lehetne.

A piacszabĂĄlyozĂĄsrĂłl

Az elmúlt negyedszázad visszatérő szabályozási és szakmapolitikai dilemmái között is talán a legfontosabb kérdések a piacszabályozáshoz fűződtek. A közbeszédben elsősorban a patikalétesítés és –tulajdonlás kérdései voltak a „slágertémák”, azonban a piacszabályozás a gyógyszerekre és a gyógyszerészekre is kiterjed. A gyógyszerekkel kapcsolatos főbb szabályozó elemek (a gyártás és a forgalomba hozatal engedélyköteles; zárt utas a forgalmazás rendje; szabályozott a reklám és az értékesítés helye valamint a közfinanszírozott gyógyszerek árképzése) elsődlegesen a gyógyszer- és ellátásbiztonságot szolgálják. A gyógyszerésszel szembeni főbb szabályozó elemek (a diploma léte, kötelező továbbképzés és szakmai gyakorlat, a gyógyszerkészítés és az expediálás „monopóliuma”, a felelős vezetői funkció és a személyi jog, valamint a kötelező kamarai tagság) elsősorban a gyógyszerekhez kapcsolódó patikai szolgáltatások minőségének garantálását célozzák, beleértve a betegérdekek érvényesítésének elsődlegességét. A gyógyszertárakkal kapcsolatos szabályozási elemek (pl. engedélykötelezettség, a létesítés, működtetés és tulajdonlás szabályozása, a személyi jog funkciója, a gazdasági társaságok szerepe, a gyógyszerpiaci szereplők részvételének korlátozása, fúziótilalom, személyi, tárgyi és építészeti feltételek) váltották ki a legtöbb vitát, és ezeken a területeken volt a legtöbb (cikkcakk-szerű) változtatás. Mára kikristályosodott, hogy (1) a patikalétesítés geográfiai és demográfiai korlátai indokoltak, (2) a gyógyszertárak az egészségügyi ellátó rendszer részei és (3) a gyógyszertár-működtetésben a személyes felelősség érvényesítése megkerülhetetlen. Mindez azt is jelenti, hogy (1) nincs szükség a törvény által engedélyezettnél több gyógyszertárra, (2) egészségpolitikailag nem cél a gyógyszerek fogyasztásának korlátlan növelése és (3) a személyes felelősség a gyógyszertárak többségi gyógyszerészi tulajdonlásával és a gyógyszertár egzisztencia-vállalkozásként való működtetésével garantálható. Ez utóbbit szolgálja pl. a szindikálás és a hálózatépítés tilalma, valamint az ún. „négyes” szabály is. Mindebből következik, hogy a gyógyszerellátás rendszere sem több gyógyszertár létesítését, sem a nagyobb volumenű gyógyszerfogyasztást, sem a hálózatok építését és a gyógyszertárak tulajdonosi összefonódását nem preferálja (sőt korlátozza), így a rendszer „közgazdaságilag” nem növekedés-, hanem fejlődés- és minőségorientált rendszerként működik. Mindemellett az egyes gyógyszertári vállalkozások szintjén legitim módon jelennek meg a bevételek növelését és a kiadások kordában tartását célzó, a vállalkozás profitcélja elérése érdekében tett lépések (amelyek megfelelő mederben tartása piacszabályozási és gyógyszerész-etikai feladat). Az is visszatérő tapasztalat, hogy a gyógyszer-nagykereskedők a gyógyszertárak tulajdonlására illetve saját érdekkörükbe vonására (pl. franchise) törekednek (ne feledjük: a gyógyszer-nagykereskedelem növekedésorientált üzleti modellben működik!), azonban a gyógyszertárak feletti irányítás szándéka ütközik a lakossági gyógyszerellátó rendszer modelljével. Hasonló ütközés tapasztalható a „történelmileg kialakult” hálózatok növekedésorientált tulajdonosai és a lakossági gyógyszerellátás modellje között. Ezekben a konfliktusokban olyan megoldásra van szükség, amely garantálja a gyógyszerészek szakmai és egzisztenciális önállóságát, a gyógyszertárak szabad beszállító választását és a szuverén egészségpolitika mozgásterét. Mindezt a személyi jog és a gyógyszerészi tulajdonlás kiteljesítése garantálhatja. Többnyire a növekedés- vs fejlődésorientáltsággal kapcsolatos megfontolások húzódnak meg a gyógyszertári marketinggel kapcsolatos viták mögött is: a rendszer-elvárások gyakran nincsenek harmóniában az egyes szereplők önérdek-érvényesítő törekvéseivel. Mivel minden piacszabályozó elemnek társadalmilag, szakmailag és gazdaságilag is igazolhatónak és hatékonynak kell lennie, a szabályozott piaci feltételek között működő gyógyszerellátás rendszere folyamatos kontrollt igényel. Ez nem hagyható csak az egészségpolitikára és a szakhatóságokra: az elvek egyértelmű képviseletén túl, a mindenkori finomszabályozásban a kamara feladatvállalása megkerülhetetlen. Ehhez az eddiginél is professzionálisabb kamarai műhelymunkára és a felelősségünkkel arányos lehetőségek megteremtésére is szükség lesz.

Új kompetenciák egy megújuló egészségügyben

Mára úgyszintén kikristályosodott, hogy a gyógyszertár egészségügyi intézmény, amely minden értékesítési és tájékoztató tevékenységét egészségügyi feladatként végzi, a lakossági gyógyszerellátás pedig az egészségügy része. Az egészségügybe történt visszaintegráció számos aspektusát az elmúlt években a különböző fórumokon megtárgyaltuk. Ezek visszaidézése e sorozat keretei között nem indokolt. Azonban érdemes felhívni a figyelmet arra, hogy az egészségüggyel szemben változó társadalmi elvárások és a finanszírozási konfliktusok az eddigieknél is hangsúlyosabban vetik fel az egészségügy paradigmaváltásának szükségességét, s ez a gyógyszerellátásra is hatással van.

A közbeszédet évtizedek óta uraló tézis, mely szerint az orvosilag lehetséges és a gazdaságilag megengedhető dilemmájában kell megtalálni az egészségügy konkrét cselekvési lehetőségeit, önmagában nem adhat megoldást az alapdilemmára: az egészségügy költségigény-növekedése meredekebb ütemű a GDP növekedési üteménél. Ez a költségracionális megoldások (hatékonyság!) mindenkori keresése mellett az etikai és társadalompolitikai szempontok eddiginél fokozottabb figyelembe vételét igényli. A beteg ember meggyógyítása (illetve a krónikus betegségek esetén élethosszig tartó kezelése) mellett egyre inkább előtérbe kerülő elvárás az emberek nagy tömegeinek egészségben tartása, egészségben megélt életéveinek növelése és az egészségfejlesztés. Ez (1) integrált politikai cselekvést igényel (ilyen megfontolások is vezették a kormányt, amikor az egészségügy politikai irányítása egy nagy „humán” tárca keretei között valósul meg), (2) igényli a szabályozás és finanszírozás korrekcióját (pl. a finanszírozásban egyes érdekeltségi elemek – chipsadó, eredményességhez kötött gyógyszertámogatás stb. – bevezetését), (3) a személy saját egészségéért viselt felelősségének megjelenítését és (4) igényli az egészségügyi ellátó rendszer feladatainak és szervezeti struktúrájának újragondolását is.

A gyógyszerellátással szemben a hagyományos logisztikai feladatok magas színvonalú (és a korábbiaknál költséghatékonyabb) ellátása mellett kifejezett igény van a gyógyszerhasználat kockázatainak csökkentésére és hasznainak a kiteljesítésére. Már ezt célozza pl. a gyógyszerbiztonsági validálás (amelyért a patikai ágazat évente 4,5 milliárd forint szolgáltatási díjhoz jut), és több gyógyszerészi gondozási protokoll  központi forrásból történt kidolgozása. Ezt a folyamatot a compliance/adherencia/perzisztencia előtérbe helyezésével segíthetjük elő. Az egészségpolitika a gyógyszertárakra mint „népegészségügyi találkozóhelyekre” is számít, és ebbe az irányba mutatnak a kamara részvételével elindított népegészségügyi programok is.

A változások „mélyebb szerkezetét” vizsgálva látható, hogy a diplomával „alanyi jogon” együtt járó (és másra át nem ruházható) jogkörökre alapozó egészségügyi rendszerben már megjelennek olyan kompetencia-alapú elvárások is, amelyek nagyobb átjárást tesznek lehetővé a klasszikusan orvosi, gyógyszerészi, szakdolgozói és határterületi tevékenységekben. Ez a változás folytatódni fog és ebből azok az egészségügyi szakmák kerülhetnek ki kompetencia-bővüléssel, amelyek – klasszikus feladataik professzionális teljesítése mellett – a határterületi kompetencia-bővítésre szakmailag megalapozott programokat indítanak. A gyógyszerészek lehetőségei nemcsak az orvosi határterületek felé nyílnak meg (pl. hatóanyag-néven történő felírás), hanem az „egészségben tartás” programja is lehetőséget jelent. Tény, hogy a többi egészségügyi intézményhez képest helyzeti előnyben vagyunk: lényegesen több „egészséges’” emberrel találkozunk, mint bármelyik más egészségügyi szolgáltató. Az egészségügy átszervezése pedig el fog jutni odáig, hogy a „betegségügy”-ként működő intézményrendszerrel összhangban felálljon az „egészségügy”-ként működő intézményrendszer is, amely az óvodától az iskolákon és munkahelyeken át egységes program mentén teszi a dolgát a lakosság egészségkultúrájának növeléséért, egészséges életvitelének és táplálkozásának erősítéséért. Ebben az irányban az első lépéseket megtettük: az öngyógyítás-öngyógyszerelés területén komoly tapasztalataink vannak, a profilrendelet szabta kereteket a bővülő feladatellátáshoz igazítottuk, a népegészségügyi intézményekkel és az önkormányzatokkal való kapcsolatfelvétel megtörtént. A kamarának kezdeményező pozícióban kell maradni továbbra is.

A képzési reform szükségességéről

A fentiekben vázoltak a gyógyszerészekkel szemben támasztott új követelményeket is meghatározzák: a gyógyszerésznek egyszerre kell gyógyszer-szakértőnek, a gyógyszeralkalmazás szakértőjének, a népegészségügyi programok hozzáértő résztvevőjének és a gyógyszertári vállalkozás felelős irányítójának lennie. Mindezek nemcsak az elméleti képzésben, hanem a gyakorlat szempontjainak érvényesítésében is új elvárásokat jelentenek. Ezeket már tavaly tavasszal, a sümegi vándorgyűlés dokumentumaiban is rögzítettük, majd beépültek az új 12 pontba is. Azonban nem elég ezeket az elvárásokat leírni és várni, hogy a gyógyszerészek önmaguktól alkalmassá válnak új típusú feladataik ellátására: a feladatvégzés feltételeinek megteremtése mellett a gyógyszerészek képzésének és továbbképzésének a rendszerét is az új elvárásokhoz kell igazítani. (Csupán emlékeztetőül: a legutolsó átfogó képzési reform az ötéves képzés bevezetéséhez kapcsolódóan, nagyjából három évtizeddel ezelőtt volt.) Ebben a munkában elsősorban a hazai tapasztalatokra számíthatunk, és csupán részben igazodhatunk az uniós normákhoz. Az unióban ugyanis a liberalizációs nyomás a mai napig tart, és ez azt jelenti, hogy a gyógyszertár mint vállalkozás tulajdonlásából és működtetéséből folyamatosan szorítják kifelé a gyógyszerészeket, átadva a terepet az európai (sőt most már az amerikai) gyógyszerpiaci nagybefektetőknek. Így naivitás lenne arra várni, hogy a gyógyszerészképzéshez kapcsolódó, vagy a gyógyszerésszel szembeni uniformizált uniós elvárások között akár a vállalkozásvezetéssel, akár a népegészségügyi mozgósítással kapcsolatos követelmények megjelenjenek. Ugyanakkor a hazai változások a „kényszerítő nyilvánvalóság” erejével követelnek helyet maguknak. Több mint kétezer vállalkozást tulajdonolnak és vezetnek a gyógyszerészek, ahol közel 14 ezer alkalmazottat foglalkoztatnak és évente 600 milliárdot meghaladó értékű forgalmat bonyolítanak. Ez képzett gazdálkodókat és döntésképes vezetőket feltételez. Ez a sajátos helyzet különös felelősséget ró a kamarára: a változások kezdeményezése során az uniós normákat „rugalmasan” kell kezelnünk, ugyanakkor az ezeket betartani köteles egyetemek autonómiáját is tiszteletben kell tartanunk.

Dr. HankĂł ZoltĂĄn