A járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelet szövege az alábbi linken érhető el:

http://www.njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=41680.222810#foot55

Az igénylés feltételeit a rendelet 6/A § -a tartalmazza, az igénylő lap a rendelet 1 sz. melléklete.

1. szĂĄmĂş mellĂŠklet a 134/1999. (VIII. 31.) Korm. rendelethez

Finanszírozási előleg igénylő lap

Igénylő adatai

1. A cÊg neve:     

2. Telephelye (ha tÜbb van, mindegyik telephelyet fel kell sorolni):       

3. SzÊkhelye:     

4. Adószåma:     

5. Bankszåmlaszåma:     

6. OEP-pel kötött szerződés száma:     

7. OEP-pel kötött szerződés kelte:     

8. A tárgyévet megelőző két év első féléve támogatott árréstömegének átlaga:     

9. Az előleg visszafizetésének vállalt határideje:     

10. A kÜnyvvezetÊs módja:     

11. Az igÊnyelt Üsszeg:     

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

Dåtum:     

 

forrĂĄs: njt.hu