Az utóbbi hetekben sok gyógyszerész kollégám és nem gyógyszerész ismerősöm kérdezett a gyógyszerész nélküli fiókgyógyszertárak ügyéről – döntő többségük egyetértve az általunk képviselt állásponttal.
Többek visszatérő kérdése volt, hogy nem érzem-e túl kemény, „politikai” üzenetnek azt az interjúimban rendszeresen visszatérő gondolatot, hogy ez „hibás helyzetértékelésre alapozott rossz döntés” volt. Illetve azt is többször kérdezték, hogy mivel tudnám ezt az állításomat igazolni, ha megszűnne az elbeszélés egymás mellett, és ha a kormány mégis érdemi indoklást kérne.
Először is az álláspontomnak szerintem nem politikai, hanem szakpolitikai tartalma van. És függetlenül attól, hogy a végső döntést ki hozta, az az álláspontom, hogy a fiókgyógyszertárak ügyében a szakpolitika elmulasztotta a vidéki gyógyszerellátással kapcsolatos valódi helyzetértékelést. Ennek lett következménye, hogy egy létező és valós problémára rossz megoldás született.
Az első kérdés tehát, amelyre válaszolnom kell, hogy miért hibás az a helyzetértékelés, amelyre alapozva a fiókgyógyszertárakban nem szükséges gyógyszerész jelenlétét biztosítani, hogy megmenthetőek legyenek.
Már többször beszéltem arról, hogy az elmúlt három évtizedben a lakossági gyógyszerellátás rendkívül dinamikusan fejlődött. Míg a rendszerváltozás kezdetén összesen kb. 1400 gyógyszertár működött és ezekben kb. 3000 gyógyszerész dolgozott, ma az országban legalább 3100 helyen áll valamilyen gyógyszertár a lakosság rendelkezésére. 2300 közforgalmú és kb. 600 fiókgyógyszertár mellett mintegy 150 kézigyógyszertár működik és ezen felül vannak még a kórházi gyógyszertárak lakossági ellátást nyújtó vényforgalmas részlegei. És bár pontos számot nem tudok, de legalább 8-900 olyan település van, ahol 30 évvel ezelőtt még nem működött gyógyszertár. Ez hatalmas előrelépés az elérhetőségben, de ennek rengeteg vonatkozása van. Ennyivel több helyre kell szakember, ennyivel több helyre kell eljuttatni a gyógyszert, ennyivel több helyen kell készletezni, ráadásul sokkal több és sokkal drágább gyógyszert. Sokkal nagyobb össz-alapterületen kell fűteni, világítani és így tovább. Nem tudok arról, hogy az egészségügyben, az oktatásban, vagy a nemzetgazdaság olyan területein, ahol az államnak az ellátásért alkotmányos felelőssége van, az elmúlt három évtizedben ilyen dinamikus szolgáltatásbővülés lett volna.
Ha ehhez hozzáveszem, hogy a rendszerváltozáskori 3000 gyógyszerésszel szemben ma több mint kétszer annyi, kb. 6300 gyógyszerész van a közforgalomban, elmondhatom, hogy nemcsak az elérhetőséget, hanem szakember-létszámot illetően is rendkívüli növekedést produkáltunk. A gyógyszerész/gyógyszertár arány pedig egyáltalán nem romlott. Mégis, évek óta azt hallom különböző helyeken, köztük gyógyszerpiaci szereplők rendszeresen ismétlődő megnyilvánulásaiban is, hogy ennyi meg ennyi ellátatlan ember van, és hogy mekkora fehér foltok vannak az országban. Jó példa erre a rendelet megjelenését közvetlenül megelőző hetek sajtókampánya. Időnként egészen irreális számokat is hallok, például egymillió ellátatlan emberről. Ez egyfelől szerintem tudatosan hamis fogalomhasználat és nem reális szám, másfelől itt érkeztünk el az egyik olyan problémához, amelyet ugyan a kamara részéről már többször felvetettünk, de érdemben senki nem foglalkozott még vele.
Ahhoz, hogy egy új gyógyszertárat létesíthess, az újjal együtt legalább 4500 vagy 4000 emberre kell jusson egy gyógyszertár és a már működőktől minimum 250 vagy 300 méteres távolságot kell biztosítanod. És ez így van jól. Arról viszont nincs semmilyen döntés, hogy lefelé milyen normák legyenek. Hol van az a legkisebb lakosságszám, ahol még joggal elvárható, hogy közforgalmú vagy fiókgyógyszertár működjék, és maximum milyen távolságra kellene lennie egy elérhető közforgalmú vagy fiókgyógyszertárnak attól a településtől, ahol nem működik patika. Ennek a döntésnek a hiányában pedig mindig lehet azzal érvelni, és sajnos szoktak is, hogy hány ellátatlan ember és hány fehér folt van az országban.
A politika – joggal – azt mondja, hogy a már működő gyógyszertáraknak nem szabad bezárni. Mi is ezt akarjuk. De a politika úgy érvel – nemrég hallottam egy interjúban –, hogy nem az a kérdés, hogy lesz-e gyógyszerész a gyógyszertárban, hanem hogy lesz-e gyógyszertár. A döntését tehát arra vezeti vissza, hogy nincs annyi gyógyszerész, hogy a fiókgyógyszertárakban is ott lehessenek. De a fiókgyógyszertáraknak meg kell maradni, így hát lépjünk túl azon, hogy gyógyszerész nélkül nem gyógyszertár a patika. Számomra ez a kérdés így nem értelmezhető. Gyógyszerész nélkül nem gyógyszertár a gyógyszertár. Inkább arra keressünk választ, hogy miért zárnak be a fiókgyógyszertárak?
Ahogy említettem, a közforgalomban dolgozó gyógyszerészek egyesek szerint kevesen vannak, holott a számuk több mint duplája a korábban foglalkoztatottaknak. Hadd kezdjem megint egy összehasonlítással. Az előbb már említett 30 évvel ezelőtti időszakban az évente beiskolázott gyógyszerészhallgatók száma kb. 220, az érettségizők száma kb. 70 ezer fő volt. 2023-ban 455 fiatal kezdte el a gyógyszerészkart és kb. 110 ezer érettségiző volt. Ez szerintem nem rossz arány. Palkovics Lászlóval, aki akkor még felsőoktatásért felelős államtitkár volt az EMMI-ben, 2016-ban úgy állapodtam meg, hogy a felvételi keretszámokat és az évenkénti pontszámhatárokat úgy határozzák meg, hogy minden évben 400 fölött legyen a kezdő gyógyszerészhallgatók száma. És ha a lemorzsolódást is sikerül 10 százalék alá vinni, van esély arra, hogy 7000 körül legyen a 30-as évek elején a közforgalomban foglalkoztatott gyógyszerészek száma. Az eddigi létszámnövekedés tehát tovább folytatódhat. És mivel nem számítok arra, hogy a gyógyszertárak száma tovább növekedik, de folyamatosan növekedhet a közforgalomban foglalkoztatott gyógyszerészek száma, a létszámhelyzet fokozatosan javulhat. Ha el nem rontjuk.
Van itt még egy olyan szempont, amelyet általában szintén figyelmen kívül hagyunk. Annak ellenére, hogy már nem növekszik a gyógyszertárak száma, az ágazat össz-nyitvatartási óraszáma éves szinten, a legutolsó felméréseink szerint is, folyamatosan növekszik. Miért? Az új gyógyszertári pályázatoknál akkor van esélyed nyerni, ha folyamatos ügyeletet vagy 0-24-es nyitva tartást vállalsz. Emlékszem, amikor a pályázatok elbírálásának a mostani szempontrendszere összeállt, ez egy jó megoldásnak számított. De ma már több problémát okoz, mint amekkora hozadékkal jár. Az indokolatlanul hosszú nyitva tartási idő a versenytársakat is hosszabb nyitva tartásra ösztönzi és plusz létszámot igényel. A létszám-problémákat részben helyettesítő gyógyszerészekkel oldjuk meg, részben pedig – legyünk őszinték – a létszámnormák betartását a hatóság érdemben nem ellenőrzi. Hallottam olyan érvelést hivatalos hatósági személytől, hogy sok gyógyszertárat kellene bezárni, ha a létszámnormát ellenőriznék. Ez szerintem hibás érvelés. Egyrészt, ha elkezdik ellenőrizni, a többség hamar beáll a sorba, másrészt nem bezáratni kell a gyógyszertárakat, hanem a létszámhelyzetükhöz igazodó nyitva tartást kell előírni. Ha ugyanis a létszámnormát nem tartod be, a hatóságnak joga van a szolgálati rendet úgy módosítani, hogy megfelelj a szabályoknak.
Megnéztük, hogy a frissen végzett gyógyszerészek hol helyezkednek el. Itt a Pécsi Egyetem munkatársai voltak a segítségünkre. A pályakezdők több mint 50 százaléka a négy orvosegyetem vonzáskörzetében helyezkedik el, ami érthető. De a városok és vidéki kistelepülések közötti arány ezzel nem javul, sőt. Már évekkel ezelőtt kértük, hogy alakítsunk ki egy ösztöndíj-rendszert, amit a felsőéves gyógyszerészhallgatók akkor vehetnek igénybe, ha vállalják, hogy néhány évig valamelyik hátrányos helyzetű térségbe mennek dolgozni. Úgyszintén kezdeményeztük a hátrányos helyzetű térségekből szakvizsgázó gyógyszerészek támogatását. Kezdeményeztük a vidékre költözőknek a letelepedési támogatást és még sok minden mást. Aki ezekben dönthetett volna, a füle botját sem mozdította. Sőt, amikor az egyik akkori egészségpolitikai vezetőnknek erről beszéltem, azt válaszolta, hogy de hiszen elnök úr, ezek az emberek magánvállalkozásokhoz mennek dolgozni! Ezt hadd ne kommentáljam.
Tény, hogy ahhoz, hogy egy friss diplomás vidékre menjen dolgozni, a városi munkavállaláshoz képest valamilyen pluszt kell tudni neki felajánlani. Ehelyett a kereseti és az életviteli lehetőségei rosszabbak a városokban elhelyezkedő kollégáihoz képest. Miért? Mindannyian tudjuk: a kistelepülési patikai vállalkozások csak alacsonyabb béreket tudnak biztosítani, sőt ezeken a településeken a gyógyszertárak jövője is kérdőjeles: nem jelent igazi vonzerőt a majdani megvásárlásuk. És itt érkezünk el a fiókgyógyszertáras probléma gyökeréhez.
A vidéki kistelepülések gyógyszertáraiban a forgalom döntő részét a vényköteles, támogatott gyógyszerek képezik. Ezeknél az árrés országos átlagban – föntről számolva – kb. 8,5 százalék. Hogy ez miért alakult így, nem ennek a beszélgetésnek a témája. Mindeközben az ágazati árrésátlag meghaladja a 20 százalékot. A kedvezőbb árrésmértéket a nagyobb forgalmi potenciállal rendelkező településeken működő gyógyszertárak az OTC gyógyszerek és egyéb termékek árrésemelésével tudják megoldani. Amit veszítenek a támogatott gyógyszereken, az egyéb forgalomból próbálják visszaszerezni. Erre a fiókgyógyszertárakban semmi esély nincs, és nemcsak a kis forgalom, hanem a fizetőképes kereslet hiánya miatt sem. Ezt megnéztük 2020-ban és szomorú adatokhoz jutottunk. Ráadásul az a kis forgalom, ami ott képződik, nagyker-kedvezményre sem jogosítja fel őket. Így hát halmozottan hátrányos helyzetben vannak: sem nagy forgalom, sem árréskompenzáció, sem utólagos visszatérítés. És hát természetes reakció, ha egy nehéz helyzetbe kerülő vállalkozás először a veszteséges egységeit zárja be.
Azt hallom a politikusi megnyilvánulásokban, hogy évente 1 milliárd forint vissza nem térítendő támogatást kapnak a kis gyógyszertárak. Ez igaz. De az ördög megint a részletekben rejlik. Egyrészt azt kell megnézni, hogy kik kaphatják ezt a támogatást, másrészt, hogy milyen feltételek mellett. Azok az adott településen egyedüliként működő közforgalmú gyógyszertárak részesülhetnek ebből a pénzből, amelyeknek az előző év első félévi támogatott forgalomból adódó össz-árrése nem haladja meg a 9 millió forintot. Azaz havonta a másfél milliót. És csak azoknak a fiókgyógyszertáraknak juthat ebből a pénzből havi 60 ezer forint, amelyeknek az anyagyógyszertára is támogatásra jogosult. Tehát csak akkor kap támogatást, ha az anyagyógyszertára a saját településén egyedüliként működik, és csak akkor, ha az anyagyógyszertár és a fiókgyógyszertár együttes árrésbevétele nem haladja meg az előbb említett havi másfél milliót. Nézd meg a béreket, a rezsiköltségeket, a szoftverfenntartásért fizetendő díjakat és a többit. Mindeközben a heti 40 órás nyitva tartást is biztosítani kell. Évek óta többször kértük, kezdeményeztük, sőt könyörögtem érte, hogy a fiókgyógyszertárak alanyi jogon juthassanak támogatáshoz. Alanyi jogon! Függetlenül attól, hogy az anyagyógyszertáruk jogosult-e a segélyre.
Mondják, hogy a patikák támogatására pluszforrásra van szükség, a gyógyszerkassza pedig eleve túlfeszített, sőt évente 30-50 milliárddal növekszik. Ez is igaz. De ebből a növekményből szinte semmi nem csapódik le a gyógyszertárakban. Néhány hete tettük közzé az utolsó lezárt gazdasági év – 2022 – pénzügyi és mérlegbeszámolóit, valamint a 2023-as NEAK adatokat is. Nézd meg a számokat! Az utolsó tíz évben ágazati szinten szinte változatlan a támogatott forgalomhoz kapcsolódó árréstömeg és árréstömeg-jellegű bevétel. Az árréstömeg ez alatt alig módosult és 2013-ban vezettük be a generikus ösztönzőt és a szolgáltatási díjat. Erre is ráférne már a valorizáció. Sőt, ha megnézzük – idén újra kiszámoltuk –, hogy mennyibe kerül a központi költségvetésnek a 3000 gyógyszertár folyamatos működése, megdöbbentő eredményt kapunk. Azt kell mondanom, hogy szinte semmibe! A gyógyszertárak olyan egészségügyi szolgáltatást nyújtanak, aminek az ára a központi költségvetésben tervezési hibahatáron belüli. Érdemes megnézned a számításainkat.
2023-ban kb. 54 milliárdot tett ki az ágazat támogatott forgalomhoz kapcsolódó árréstömege. Ennek kb. 77 százalékos a támogatási hányada, azaz ennyi terheli ebből a költségvetést. Ez nagyjából 41 milliárd forint, a többi lakossági térítési díj. Adjuk hozzá a generikus ösztönzőt és a szolgáltatási díjat meg a működési célú támogatást, ami együtt valamivel több mint 9 milliárd. Ezt teljes egészében a költségvetés állja. Viszont a gyógyszertári vállalkozások által befizetett nyereségadó meghaladja a 11 milliárdot. A gyógyszertárakban foglalkoztatottak után fizetett járulék is ekkora nagyságrendű és a személyi jövedelemadó mellé hozzáteheted a gyógyszertárak árrésbevételeihez kapcsolódó áfa-különbözetet is. Ez a gyógyszereknél az árréstömeg 5, a többi terméknél 27 százaléka. A patikák a költségvetésnek szinte semmibe kerülnek! Tehát az, hogy a vidéki kistelepülések gyógyszertárainak a működőképességét biztosítjuk, beleértve a fiókgyógyszertárakét, a költségvetésnek nem jelentene érdemi pluszköltséget. Sőt! Az mondom, hogy az ehhez szükséges források döntő mértékben most is ott vannak az ágazatban.
Nem titok, hogy megnéztük néhány gyógyszertárlánc tulajdonosának a gazdálkodási adatait. Ezeket már tavalyelőtt is publikáltuk egyszer, most pedig már a 2022-es adatokkal is rendelkezünk. Nem a gyógyszertárlánc gyógyszertáraira, hanem a láncokat működtető tulajdonosi vállalkozásokra fókuszáltunk. Öt lánc esetében kb. 15 milliárd forintot számláznak ki a lánctulajdonosok a gyógyszertáraiknak és 10 milliárd feletti adózott eredményt könyvelnek el. Egyik politikus ismerősöm erre azt mondta, hogy ez egy pénzszivattyú. Ráadásul ennek a pénznek egy jelentős része kikerül az ágazatból, sőt külföldieket gazdagít. De van egy számomra fájdalmas része is a történetnek. Azok a kollégáink, akik ezeknél a láncoknál dolgoznak és eredményt termelnek a tulajdonosaiknak, lényegében a láncok további növekedésének a forrását biztosítják és ezzel a gyógyszerészek tulajdonosi pozíciói tovább romlanak.
Amikor az ágazatban a liberalizáció végén gazdasági válság volt, éveken keresztül volt szolidaritási adó. Sokszor mondtam már, le is írtuk, kértük, hogy vezessük be újra, ha a költségvetés a fiókgyógyszertárak fennmaradását nem tudja másként segíteni.
Amikor tehát azt mondom, hogy a fiókgyógyszertárak gyógyszerész nélküli működtetése hibás helyzetértékelésen alapuló rossz döntés, elsősorban ezekre gondolok. És most hadd ne kezdjem részletesen elemezni, hogy ez a döntés mit jelent a jogi és szakmai szempontból is fontos gyógyszerészi kompetenciák vonatkozásában, részben a szakmának, részben a betegeknek. Erről sokat írtunk a kamarai állásfoglalásban, de az MGYT, a MAGYOSZ és a dékánok is részletesen kifejtették ezeket. Valaki úgy fogalmazott, hogy a kistelepüléseken élők másodrendű betegek lesznek, de ebbe most nem akarok belemenni.
A kérdéscsokorhoz tartozik, hogy ezzel a döntéssel megmenthető-e a vidék gyógyszerellátása és megmenthetőek-e a fiókgyógyszertárak? Szerintem nem! Lehet, hogy átmenetileg megtorpan a fiókgyógyszertárak és a vidéki kispatikák bezárása. Sőt, egy politikus ismerősöm úgy fogalmazott, hogy ezzel eladhatóvá válhatnak azok a patikák, amelyekre jelenleg nincs vevő. Nem tudom, hogy így lesz-e, de ez a várakozás ezt a döntést nem igazolhatja. A szakasszisztensek száma korlátozott, sőt a mobilitásuk is általában kisebb, mint a gyógyszerészeké. Mivel várhatóan növekszik irántuk a kereslet, ez a béreikben is meg fog mutatkozni. Csak zárójelben jegyzem meg, hogy a lakossági gyógyszerellátásban érvényesíthető bérek és jövedelmek messze elmaradnak a nemzetgazdasági átlagtól és az egészségügyi bérátlagtól is. De ez is köztudott. Pedig itt szinte csak diplomás gyógyszerészek és érettségi után szakképzettséget szerző asszisztensek és szakasszisztensek dolgoznak. A fiókgyógyszertárak működtetési költségei tehát érdemben már középtávon nem fognak változni.
Ha pedig a fiókgyógyszertárak már középtávon sem lesznek megmenthetők, álnaivitás azt kérdezni, hogy ezzel a döntéssel megmenthető-e a vidék gyógyszerellátása? A válaszom, hogy a jelenlegi struktúrában és gazdálkodási környezetben biztosan nem. Az pedig szerintem nem járható út, amire előbb egy politikus ismerősömre hivatkozva már utaltam, hogy majd a közforgalmú gyógyszertárakat eladják és fiókot csinálnak belőlük.
Joggal tetted fel a kérdést, hogy mégis miért ezt a döntést hozták? Először is legyünk őszinték: az ötletgazdák a gyógyszerágazat résztvevői. Nem másokra mutogatok, de tény, hogy a láncok szövetségbe tömörült tulajdonosai már évek óta ezt képviselik mindenhol. Emlékszem arra a konferenciájukra is, még a Covid-járvány idején, ahol egy kerekasztalban az egyik vezetőjükkel erről vitáztam. Akkor még a MOSZ elnöke is velem értett egyet, azonban az évek folyamán az ő álláspontjuk is változott. Emlékszem arra is, amikor egy kollégánk távpatikus javaslatára nemcsak ők, hanem a nagy nagykereskedők is pozitívan reagáltak. De ez már történelem. Annyit azért hadd tegyek még hozzá, ha a szakma prominens képviselőinek tartott csoportok és politikusokkal kapcsolatot tartó személyek olyan megoldást kínálnak a politikának, amely a költségvetésnek nem kerül pénzbe és az átfogó mélyelemzést is meg lehet spórolni, a politika reális megoldási lehetőségként fogja kezelni. És még annyit, hogy a hatósági határozatok egy része évek óta arról szól, hogy a tisztigyógyszerész a fiókgyógyszertár ellenőrzésekor nem talál gyógyszerészt. Akit ezért megbüntetnek, a saját érdekével ellentétesnek tartja, hogy gyógyszerészt kell biztosítania a fiókgyógyszertárba. És ír egy köszönő levelet a politikusnak, hogy a kamarával szemben ezt a lépést „meg merték tenni”.
Hogy mit lehet tenni? Én inkább úgy tenném fel a kérdést, hogy mit kellene tenni? Először is el kellene érni, hogy senki ne tekintse presztízskérdésnek a kialakult helyzetet. Sokszor szoktam idézni, hogy nem az a kérdés, hogy kinek van igaza, hanem hogy mi az igazság. Emlékszem arra, hogy a liberalizációs években politikai döntés született, hogy ne kelljen minden gyógyszertárban magizni, lehessen expediáló automatákat telepíteni és a gyógyszertárak nyitva tartási idejének valahány százalékában ne kelljen a gyógyszertárban gyógyszerészi jelenlétet biztosítani. Mindhárom döntés mögött piaci megfontolások voltak. Hosszú tárgyalásokkal mindhárom témában sikerült végül jó megoldást találni, pedig nemcsak szakmapolitikai kérdésekben ütköztünk, hanem az akkori döntéshozókkal politikai szempontból sem voltam egy platformon.
A mostani szituációban is kármentésre kellene törekedni úgy, hogy érvényesüljenek a szakmai szempontok és mindenki az arcánál maradhasson. Egyébként reális alternatívának tartom a kamara 2020 januárban leadott és azóta többször is megismételt komplett javaslatát, amely a gyógyszertárak megőrzése mellett a legkisebb települések gyógyszerellátására is megoldást kínált. Korábban említettem, hogy tisztázni kellene az „ellátási kötelezettség” alsó kereteit. Végig kellene gondolni, hogy egyfajta progresszivitás mentén mit kell nyújtani pl. egy 500-nál kisebb lakosságszámú településen, aztán egy olyan faluban, ahol már gyógyszerszoba is működtethető. Erre egy speciális házhoz szállítási tevékenységként gondolok és az önkormányzattal kooperálva megoldható lenne. Tisztázni kellene, hogy hol van az a határ, ahol már elvárható egy fiókgyógyszertár működtetése és annak hány napon és milyen idősávokban kell elérhetőnek lennie. Végig kellene gondolni, hogy az adott kistelepülésen vagy akár a környékén milyen eszközökkel segíthető a gyógyszerészek letelepedése. És évek óta várok arra, hogy az online gyógyszerellátás bevezetésével kapcsolatos tárgyalások végre elkezdődjenek. A csomagküldéssel történő gyógyszerkiszállítás megtiltását közvetlenül megelőzően egyeztettem egy ma is pozíciójában lévő felsővezetővel, aki megígérte, hogy közvetlenül a választások után – ez 2022 áprilisát jelentette – elindítjuk az online gyógyszerellátás átfogó szabályozását. A komplett javaslattal időre elkészültünk. Azt követően az volt a kérés, hogy ezt az OGYÉI-vel közösen nyújtsuk be. Ez tavaly tavasszal történt meg. Azóta csupán a Borsod megyei pilotot tudtuk elindítani és az is csak a legkisebb településeken az önkormányzati együttműködés feltételeit teszteli. Időközben pedig piaci szereplők megcsinálhatták a maguk online vényfoglaló rendszerét – természetesen a saját láncukhoz irányítva a betegeket.
És hát bele kellene tenni azt a pénzt a vidék gyógyszerellátásába, ami nélkül semmilyen trükkel nem menthető meg. Meggyőződésem, hogy ennek a forrásai is megvannak a gyógyszerellátásban, csak rá kellene nézni a pénzszivattyúk működésére és folytatni kellene azt a munkát, amelyet a 2010-es években elkezdtünk, a szolidaritási adóval, a kispatikákat preferáló generikus ösztönzővel és szolidaritási díjjal, végül az árréskorrekcióval. De ez szakpolitikai műhelymunka nélkül nem fog menni. Sajnos ez az államtitkárságon 2018 után szétcsúszott és nem tudom, hogy mikorra lehet rendezni.
M. K.